Вы ввели неправильно логин или пароль
Закрыть
Вы уже подписаны на рассылку
Закрыть
Спасибо за подписку! Не беспокойтесь, вы всегда можете отписаться от рассылки, выбрав соответствующую опцию в сообщении, рассылка не чаще одного раза в 2 недели
Закрыть
Терапия ГЭРБ: между прошлым и будущим
Терапия ГЭРБ: между прошлым и будущим

Люди страдают от изжоги с древнейших времен, и только новейшие технологии помогли найти революционный по своему механизму действия класс препаратов – ингибиторов протонной помпы, а среди них выделить наиболее эффективную группу последнего, 2-го поколения, представленную активными стереоизомерами для эффективного контроля секреции соляной кислоты.

Терапия ГЭРБ: между прошлым и будущим

Еще тысячелетие назад Авиценна в своих трудах упоминал о некоторых симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, или ГЭРБ. Одним из таких симптомов является изжога — ощущение дискомфорта или жжения за грудиной. В 1839 году Albert выделил ГЭРБ как самостоятельное заболевание пищевода, которое связано с забросом кислого содержимого желудка в пищевод. Только в 1966 году Rossetti предложил термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». ГЭРБ признали самостоятельным диагнозом в 1997 году в Бельгии на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов, а спустя два года это заболевание официально вошло в Международную классификацию болезней1.

В древности, когда «пекло нутро», люди лечились заговорами, ели толченый мел, пили взвесь воды с глиной или настои различных трав. На протяжении второй половины XIX и начала XX веков одним из самых известных методов избавления от изжоги был прием пищевой соды, однако ее действие было кратковременным, так как смешивание соды с соляной кислотой желудка образует порочный круг: они вступают в реакцию друг с другом, в процессе которой выделяется большое количество углекислого газа, в свою очередь снова стимулирующего выработку соляной кислоты. 

04-01.jpg

ГЭРБ — это кислотозависимое заболевание, именно поэтому внимание исследователей было направлено на поиск средств и методов, которые снижают выработку соляной кислоты в желудке.

В начале ХХ века был разработан хирургический подход к лечению кислотозависимых заболеваний, который в 1940-е годы приобрел большую популярность. Суть хирургической операции под названием «ваготомия» состояла в пересечении блуждающего нерва (вагуса) или его отдельных ветвей, отвечающих за выработку соляной кислоты в желудке2. Однако по мере накопления опыта было обнаружено, что у некоторых больных секреция кислоты через некоторое время восстанавливалась, и начинался рецидив болезни, у других в качестве побочного эффекта развивались серьезные нарушения моторной функции желудка и тяжелая форма диареи.

С середины 70-х годов популярность ваготомии стала резко сокращаться. В 1993 году на конференции в Йельском университете было принято соглашение об исключении этой операции из врачебных протоколов, и с этого времени хирурги в США и Европе прекратили ее проведение. К сожалению, в некоторых регионах России ваготомию без всяких на то оснований еще иногда проводят2.

Медицина не стояла на месте, и параллельно с развитием хирургии шел поиск «золотой таблетки» для подавления выработки соляной кислоты в желудке. Английский ученый Джеймс Блэк обнаружил в слизистой оболочке желудка гистаминовые рецепторы, разделил их на Н1 и Н2 типы и доказал, что именно Н2-гистаминовые рецепторы отвечают за продукцию соляной кислоты — соответственно, при блокировании этих рецепторов прекращается образование соляной кислоты. В 1972 году он создал первый блокатор Н2-гистаминовых рецепторов, этот новый класс препаратов даже стали называть химической ваготомией, что привело к сокращению проведения хирургической ваготомии. Однако клинический опыт показал, что Н2-блокаторы не полностью контролируют остановку выработки соляной кислоты2.

В 1893 году итальянский гистолог Камилло Гольджи обнаружил в желудке особенные клетки, которые вырабатывают соляную кислоту. Эти клетки назвали париетальными. Со временем выяснилось, что их общее количество в желудке у здорового человека приближается к одному миллиарду4! Позднее в париетальных клетках обнаружили уникальный белок, который отвечает за последний этап образования соляной кислоты — ее перемещение из этих клеток через мембрану в просвет желудка и является протонной помпой. И начались разработки препаратов, которые угнетают или блокируют этот белок. В ходе дальнейших исследований этот класс препаратов назвали ингибиторами протонной помпы, или сокращенно ИПП. В 1979 году компания AstraZeneca разработала первый ингибитор протонной помпы, который обладал высокой стабильностью в кислой среде и был избирателен именно к белку протонной помпы в париетальных клетках2. Это стало настоящей революцией в терапии кислотозависимых заболеваний2 и одним из высших достижений биологии и физиологии!

На сегодняшний день ингибиторы протонной помпы считаются наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ3.

04-02.jpg

На данный момент существует много представителей группы ИПП с одинаковым механизмом действия. Все ИПП являются пролекарствами, которые, попадая в организм, проходят ряд превращений до активного лекарства6.

По строению ингибиторы протонной помпы условно делят на 2 поколения. К первому относятся практически все средства, которые представляют собой рацемическую смесь лево- и правовращающего изомеров5. Известно, что эти изомеры в организме ведут себя по-разному, поэтому долгое время разрабатывались технологии, которые помогали бы разделять оптические изомеры7, чтобы использовать для подавления выработки соляной кислоты только самые нужные и эффективные из них.

Более прогрессивная группа состоит из «нужных» изомеров и относится к ингибиторам протонной помпы второго поколения5,13.

В 2001 году трое ученых: Вильям Ноулз, Бэрри Шарплесс и Риоджи Нойори — стали лауреатами Нобелевской премии по химии за создание новых технологий разделения оптических изомеров. Результатом этой работы стала возможность появления первого ингибитора протонной помпы из чистого оптического изомера7.

Именно пространственная ориентация наделяет ИПП 2-го поколения преимуществами по сравнению с ИПП 1-й группы. Метаболизм ингибиторов протонной помпы второго поколения протекает в 3 раза медленнее, чем метаболизм смеси изомеров (или ИПП 1-го поколения), количество препарата, достигающее париетальных клеток, увеличивается, и, соответственно, блокирование протонной помпы (т. е. выделения кислоты в просвет желудка) происходит более эффективно и стабильно. Доказано, что некоторые представители ИПП 2-го поколения почти в 1,5 раза больше снижают образование соляной кислоты, чем ИПП 1-го поколения4.

Основная цель лечения любого кислотозависимого заболевания — уменьшение продукции соляной кислоты, то есть повышение рН желудочного сока на длительный период8.

В 2003 году известный ученый Miner сравнил время удержания «нужного» рН в течение суток при приеме различных ингибиторов протонной помпы. Максимальное время сохранения необходимых показателей pH при приеме ИПП 2-го поколения составило более 15 часов, тогда как у ИПП первого поколения «время работы» было значительно меньше9-10.

Уже через 5 дней необходимая кислотность в желудке в течение 12 часов сохраняется у 90% пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы последнего поколения, и всего лишь у 30–45% пациентов, принимающих ИПП 1-го поколения11.

04-03.jpg

В 2009 году было проведено потрясающее по масштабам исследование с участием 5 000 человек, которые принимали ИПП 1-го поколения, а затем были переведены на прием ингибитора протонной помпы последнего поколения. Оказалось, что при лечении ингибитором протонной помпы 2-го поколения симптомы ГЭРБ появляются в 3 (!) раза реже и пациенты в 4 раза чаще были удовлетворены своим лечением12.

Таким образом, ИПП 2-го поколения по сравнению с предыдущим поколением состоят только из «нужных» изомеров, дольше удерживают необходимую кислотность желудочного сока и, следовательно, лучше предотвращают появление симптомов.

мне нравится 33
Изжога — безобидный симптом или признак серьезного заболевания?
Более половины россиян хотя бы раз в жизни испытывали изжогу. Однако это не всегда просто симптом.
Читать далее
Больше материалов по темам
Источники:
  1. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Методические указания. М.: ГИУВ МО РФ, 2004.
  2. Ивашкин В. Т. Школа клинициста. Язвенная болезнь - история медицины. // Медицинский вестник. – 2006. – № 19 (362).– с. 9–10.
  3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК. 2020. №30(4). С. 70–97.
  4. Маев И.В., Андреев Д.Н., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. Ингибиторы протонной помпы как основа лечения кислотозависимых заболеваний // Справочник поликлинического врача. 2013. № 7–8. С. 12–14.
  5. Кропова О.Е., Шиндина Т.С., Максимов М.Л. Применение ингибиторов протонной помпы и связанные с этим риски // РМЖ 2017. №17. С. 1258-1261.
  6. Yang Y.-X., Metz D.C. Безопасность лечения ингибиторами протонной помпы // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. 2010. Т. 3. № 6. С. 342–353.
  7. Сарсенбаева А.С., Петухова Т.П., Федоренко С.В., Уфимцева И.В. Эффективность стандартной тройной эрадикационной терапии первой линии на основе эзомепразола и других ингибиторов протонной помпы у больных с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом // РМЖ. 2017. №17. С. 1215-1219.
  8. oelsson B., Johnsson F., Gut. 1989; 30: 1523-1525.
  9. Miner P., et al. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2616-20.
  10. Miner P., et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 404-405.
  11. Kerstin Rohss, Tore Lind Æ Clive Wilder-Smith. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastric acid control than lansoprazole 30 mg, omeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg and rabeprazole 20 mg in patients with gastro-oesophageal reflux symptoms. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60: 531–539.
  12. Hoogendoorn RJ, Groeneveld L, Kwee JA. Patient satisfaction with switching to esomeprazole from existing proton pump inhibitor therapy for gastro-oesophageal reflux disease: an observational, multicentre study. Clin Drug Investig. 2009; 29(12): 803‐810.
  13. Martínek J., Lukáš M. Esomeprazole – the first proton-pump inhibitors of the „second“ generation. Gastroent Hepatol 2012; 66(2): 149.
свернуть